השאלון בנוי מכמה חלקים, כאשר כל חלק עוסק בנושא אחר. להלן פירוט החלקים:
א. רשימת האנשים הגרים בדירה ויחסי הקרבה ביניהם - שמות הדיירים, יחסי הקרבה, כתובת נוספת.
ב. פרטים מזהים ונתונים דמוגרפיים - מין, גיל, ת"ז, ארץ לידה, מצב משפחתי, נישואים, לידות.
ג. משך המגורים בדירה וביישוב - מועד הכניסה לדירה וליישוב, כתובת מגורים לפני 5 שנים.
ד. מוגבלות בתפקוד יום-יומי - מידת הקושי בביצוע פעולות יום-יומיות.
ה. השכלה ועבודה - השכלה - מספר שנות לימוד, סוג בתי ספר, התעודה הגבוהה ביותר.
עבודה - היקף עבודה, סוג עבודה, פרטי מקום העבודה, אמצעי הגעה לעבודה.
ו. הכנסות - הכנסות משק הבית שלא מעבודה.
ז. תנאי דיור - מספר חדרים, בעלות על דירה, מוצרים בני קיימה העומדים לשימוש משק הבית.
להלן הסבר מפורט מדוע שואלים על הנושאים השונים המופיעים בשאלון.
